インフォームドコンセントとは医療職と患者の信頼関係構築プロセスである

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インフォームドコンセントとは医療職と患者の信頼関係構築プロセスである

入院中の親族を思い、病気について色々勉強はしているけれど、医師からインフォームドコンセントを実施すると言われて、聞きなれない言葉で知識も乏しく困ってしまったことはありませんか?

また、看護師をしていると、医療職であるがゆえに親族や知人からインフォームドコンセントについて質問を受けることはありませんか?

確かに看護師は医師と患者さんの間に立ってサポートはするけれど、インフォームドコンセントは主に医師が行うもの。理解不足の部分はありませんか?

この記事ではインフォームドコンセントの意味や目的を徹底解説していきます。この記事を読めば医療職の方はいつ質問されても応えることができるようになり、患者さんのご家族は突然インフォームドコンセントを実施すると言われてもしっかりと準備をすることができるようになります。

言葉自体広がってきていると思いますが、まだまだ医療の世界の当事者でないとなじみが薄い言葉だと思います。インフォームドコンセントの根幹は、医師と患者側の医療処置に関しての共通理解に基づく信頼関係の構築です

このことについて、以下で解説していきたいと思います。

1 インフォームドコンセントの2大要素は「説明」と「承諾」

インフォームドコンセントという言葉は日本看護協会によれば、以下の通り定義しています。

インフォームドコンセントとは、患者・家族が病状や治療について十分に理解し、また、医療職も患者・家族の意向や様々な状況や説明内容をどのように受け止めたか、どのような医療を選択するか、患者・家族、医療職、ソーシャルワーカーやケアマネジャーなど関係者と互いに情報共有し、皆で合意するプロセスである。(引用元:インフォームドコンセントと倫理

インフォームドコンセントは、ただ単に病状を告げ、同意書をとることではありません。日常の場面においても、医師のみならず医療職が患者さんと十分に話し合って、どのようなケアを行うか決定する必要があるのです。

また、患者側の『承諾』にはその根底に自己決定という概念があります。自己決定とは『正常な精神状態にある成人には自分の体に対する処置について決定する権利がある』ということを意味します。この概念はインフォームドコンセントの法的、倫理的原則の土台となっています(参照:MSDマニュアル家庭版 インフォームド・コンセント)。

1-1 インフォームドコンセントは医療職と患者側が信頼関係を構築するプロセスである

インフォームドコンセントは必ずしも1度のみの説明で終わるものではありません。医師と患者がお互いに接触しながら、極端に言えばお互いの医療に対する考え方や病気に対する考え方、生命に対する考え方などの価値観を理解しあうことで信頼を構築するプロセスを言います。

1-2 あまり命にかかわらない、治療の選択によって結果があまり変わらないという場合は省略されることもある

本来インフォームドコンセントはいかなる場合でも、やらなければならないことになってきている事は事実です。

あまり命にかかわらない疾患に関しては正しい意味でのインフォームドコンセントは行われていないことも多いようです。これは患者がその事によって治療機会を失ったり再起不能になったり、かなり長期間の休養や治療を必要とする状況になったりすることが殆どない場合かと思います。

つまり、それほど重篤な副作用は起らない、治療方法の選択があまりない、治療方法の選択によって治療結果がそれほど大きく変化することはない等の理由によって充分な説明が無くても医師と患者の信頼関係は崩れないということかと思います。

風邪などのときでもインフォームドコンセントは適用されるため、どんな小さなことでも、気になることがあれば質問して納得させてもらう分には全然構わないということです。

ただし、インフォームドコンセントをもっと望むならば医学的知識もある程度患者側も必要になってくるでしょう。

2 医療者側の説明責任は患者側が自己決定できるだけの理解をさせること

インフォームドコンセントについての法的根拠は、医療法第1条の4第2項では、「医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供するに当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を得るよう努めなければならないと示されています。

この条文は適切な説明の基準は患者のレベルに沿ったものでなければ、患者の理解、信頼は得られないのだと示唆しているように読めます。

医師・患者間の知識の溝が深いのは当たり前です。医師は患者の人柄を理解できる人間としての力量を高め、その患者が理解でき、かつ医療に潜む危険性をも納得してもらえる極めて高度な説明法を修得することが、医療技術の修得とともに医師の責務ではないでしょうか。(参照:日本医師会 「インフォームド・コンセント」

また、日本医師会の記事では、専門的な内容を相手が理解できる平易な言葉で説明できることが真のプロフェッショナルだと考えるとしています。これは極めて困難な到達目標であるけれども、医療の基本である患者さんの信頼を得る医師であるためには、それに向かっての日常の修練が求められているとしています。

医師の果たすべき説明責任とは例えば、癌を治すのに仮に化学療法と放射線療法と外科手術があるとします。その場合に3つの療法があるとしたら、医師は患者毎にどの療法が適していてどういう順序になるか、選択肢に優劣をつけて横並びでなく縦並びで患者に示し、ひとつずつ患者にイエス・ノーを聞いていくべきということです。

第1順位を患者が拒否したら第2順位、第2順位を拒否したら第3順位というふうに移っていくべきであり、選択肢を示すだけでなく優劣を示し、患者が自己決定に基づき承諾していくということです(参照:医療安全推進ネットワーク 第23回:「インフォームド・コンセントの現状と課題」)。

3 患者側の自己決定権と知る権利

患者は、医療に関する決断を下す際に、そのリスクや便益、代替の治療法について知る権利があります。また、選択の自由もあります。

病状説明の場においては特に、選択する医療行為の利害と患者・家族の生活、人生への影響を考えることができる説明を求める権利があります。

インフォームドコンセントは、患者の知る権利、自己決定権、自律の原則を尊重する行為であることを根底にし、患者・家族と医療職が互いに信頼に満ちたものになっているよう努めなくてはなりません。

3-1 承諾したことで患者側が半分責任を負うことにはならない

患者に承諾権を与えると、医者の負うべき責任が曖昧になって、患者が半分責任を負わなければいけないという考え方がありますがそうではありません。

医療行為の責任はあくまでも医療者側にあります。決して患者側に移るわけではないのです。ここのところが根本で、第一に大事なことです。(参照:医療安全推進ネットワーク 第23回:「インフォームド・コンセントの現状と課題」

3-2 治療の拒否の権利~インフォームドリフューザル~

患者側の権利には、インフォームドリフューザル(十分な説明を受けた上での拒否)の権利も含まれます。法的能力や臨床的能力のある人は治療を拒否することができます。

他のほぼすべての人が受け入れるであろう治療や、明らかに救命につながる治療でも、拒否する権利があります。

例えば、手術不可能な病期のすい臓がんの患者に治療選択として抗がん剤治療を進めたが、それに伴う副作用やQOL低下を理由に本人がこれ以上の治療をしない選択をしたという場合です。

多くの場合、患者が治療を拒否するのは恐怖や誤解、不信感が原因ですが、うつ病やせん妄をはじめ、医療に関する意思決定能力を損なう病気が原因の場合もあります。

治療の拒否に直面した場合、医師は直ちに患者と話し合い、治療を拒否する理由を特定して、治療に対する患者の懸念を訂正できるかどうかを判断する必要があります。(参照:MSDマニュアル家庭版 インフォームド・コンセント

4 インフォームドコンセントの課題~専門知識格差や訴訟リスクが共通理解を阻害する要因となる~

インフォームドコンセントにおいて、患者・家族が医師から説明された内容を十分に理解できていない、医師が患者・家族の権利を尊重できていないことなどで、十分な合意形成ができないまま、医療が提供されることがあります。

そのようなとき、患者・家族が、病状説明の内容が腑に落ちない、医師に対して不信感を抱くなどの問題が生じることがあります。こういった問題が生じる背景は大きく2つに分けることができます。

インフォームドコンセントの課題

①医師と患者間の医学知識の格差が多きいということ
②医師側は訴えられるリスクを考えると専門的説明をしたくなる

上述したインフォームドコンセントの趣旨からすると、素人である患者に分かりやすく説明し、それを理解して自己決定するのは患者側と考えるべきです。

しかし、医師は正確で詳しい専門的説明をする事も多いのが実情です。これは、医師側は訴えられるリスクが背景にあって、万一の場合に備えた行動と言えます。医師と患者関係の間に法理が介在することで、医師と患者間の理解が断たれてしまうということです。

理解のないところに信頼はありません。患者側からすると、医師との信頼があってこそ手術前に最悪の事態も可能性があったとしても不安を最小限に抑えることができるというものです。

5 患者が自己決定できない場合

患者が医師による適切な説明理解できない場合や自己決定に基づく判断を下すことができない場合、医師は医療判断代理委任状で代理人に指名された人に判断を仰ぎます。誰も指名されていなければ、権限のある別の代理意思決定者に判断を仰ぎます。

緊急の処置が必要で、権限のある意思決定者がすぐにつかまらない場合は、推定同意の原則が適用されます。つまり、患者側は必要とされるあらゆる緊急治療に同意するものとみなされます。(参照:MSDマニュアル家庭版 インフォームド・コンセント

6 まとめ

いかがでしたでしょうか。インフォームドコンセントとは、医療職側と患者側間の信頼関係を構築するプロセスであり、その目的達成のための2大要素は「説明」と「承諾」であるということを解説しました。

そして、「承諾」は患者側の自己決定に基づくものであるため、医師は自己決定できるだけの十分な理解を得る説明をしなければなりません。

患者側は十分に理解できるまで医師に説明を求める権利があるし、医療職側と患者側のコミュニケーションは対立ではなく、信頼を構築するプロセスであるということ、そして、そのプロセス全体をインフォームドコンセントと呼ぶんだということです。

この記事がインフォームドコンセントを理解し、実際に病院でインフォームドコンセントを行う際の参考になれば幸いです。