看護師必見!誰でも実践できる申し送りノートの書き方【3ステップ】

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看護師必見!誰でも実践できる申し送りノートの書き方【3ステップ】

申し送りノートは思うように書けていますか?申し送りに必要な情報って何だろうと迷ったりしませんか?

きっと、多くの方が看護学生時代に作った申し送りノートと同じようには作成できず、困っているのではないでしょうか。

実際に働き始めると、申し送りノートをしっかり作成する時間が無いことに気づくと思います。そこで、今回は践向けの申し送りノートの書き方を紹介します!

申し送りノートをノンストレスで書くことができるようになるには、以下の3ステップで学ぶ必要があります。
申し送りノート 書き方 3Step
申し送りに苦手意識を持っている方も少なくないと思います。申し送りノートの書き方を学んで実践することで苦手意識も改善されることを期待しています。

実践に使える申し送りノートの書き方を知りたい方、申し送りが苦手な方は是非参考にしてください。

目次

1 <1stステップ①>状況別整理

1stステップは状況別整理です。申し送りノートを書くうえで、まずは状況別に『入院中の患者さん』『新たな入院患者さん』の2つに大別します。
申し送りノート 書き方 1st Step

1-1 【入院中の患者さん】変化があれば申し送りすべき6項目

入院中の患者さんについて申し送りで伝えるべき項目は全部で6項目です。それぞれ見ていきましょう。ポイントは、変化があれば申し送りすべきという所です。

【入院中の患者さん】申し送りすべき6項目

【項目1】患者さんの一般状態
【項目2】治療、処置、臨時的な事象による状態
【項目3】看護面、看護計画の実施による変化、効果、評価等
【項目4】インフォームドコンセントの内容
【項目5】医師からの指示・変更内容
【項目6】in/outのチェック《尿量、排泄回数、飲水量、点滴残量、食事量等》

【項目1】患者さんの一般状態

患者さんの一般状態とは、血圧・体温・脈拍数・尿量・呼吸状態・栄養状態・意識状態など全身所見にあたります。

申し送る際には、この身体面や精神的な変化などに注目し、申し送る必要な事柄のみをマークしていきましょう。

特に、普段と違う症状やバイタルサインの変化があれば、「いつ・どの項目が(体温、血圧、呼吸状態、症状)・どのような変化があったか」「行なった処置」をセットとして経過をマークしておきましょう。

例えば、以下のように変化した内容を申し送りします。
「今日の午後、血圧コントロールの必要な患者さんが、血圧指示範囲外の高値で経過した」
「意識レベル清明の患者さんであったが、夜間〇時頃より意識レベルの低下があった」

【項目2】治療、処置、臨時的な事象による状態

患者さんの状態が変化し、処置や検査の指示が出た内容があれば確認しておきましょう。

その処置や検査を行って、どういう結果が出たのかまで把握していると、申し送り時に突っ込まれても対応できます。

例えば「患者Aさん:〇時に意識レベルが低下→緊急で頭部CT検査の指示が出て実施した→新しく脳梗塞が見つかった」というように《状態変化→処置・検査→結果》と1つの事柄で把握しておきましょう。

また、継続している処置は、その内容やチェックの時間、経過などは正確に伝えます。

例えば、水分出納チェックがある患者さんさんの場合、時間ごとに記入していくチェックシートなどがあります。それを用いて説明できるようにカルテや書類などを準備しておくとよいでしょう。

【項目3】看護面、看護計画の実施による変化、効果、評価等

特に状態が変わりやすい急性期においては、看護計画の目標も適時修正や見直しが必要になることが多く、継続的な看護を実施していくために申し送りが必要です。

患者さんの状態変化と並行して変更されたポイントを確認しておきましょう。

【項目4】インフォームドコンセントの内容

患者さんの経過によっては、適宜インフォームドコンセントが実施されるでしょう。その時には看護師も同席し、医師から患者さん、患者さん家族へ行われた説明や方針が、きちんと理解されているのか、また納得した医療を選択できているか確認し必要に応じて働きかける必要があります。

例えば、終末期の患者さんで延命治療を行うのかどう、という話がでてくる場面があります。「延命治療ができることはすべて行ってほしい」という選択もあれば「人工呼吸器は付けないでほしい、緩和治療だけ行って欲しい」という選択もあります。それに応じて看護の方法や、患者さんが急変した時の対応はすべての看護師が認識を統一しておく必要があるので、このインフォームドコンセントの内容を把握しておくことは重要です。

【項目5】医師からの指示・変更内容

看護師は、患者さんの看護を行って得た情報や経過を医師とも共有し、また医師からの指示に応じて看護を提供していく必要があります。この項目では、《患者さんの状態変化→医師の指示》という流れで把握しておきましょう。

例えば、「心不全の患者さん:酸素飽和度の数値が低下している(状態の悪化)→医師に確認→指示内容は酸素投与〇ℓ開始、夕食後から内服薬〇〇の容量が△㎎→□㎎へ変更になっている」といったように、時系列で医師からの指示の数値、容量は正確に把握しておきましょう。

【項目6】in/outのチェック《尿量、排泄回数、飲水量、点滴残量、食事量等》

手術後の患者さんや循環器系などで入院されている患者さんの場合など、in/outにも厳重に注意して観察していかなければならない時もあります。

このin/outの報告は、尿量が正常範囲内で経過している場合は必ずしも報告の必要はありませんが、正常値から外れた場合や患者さん状況によっては報告の必要があります。その違いを抑えておきましょう。

手術後の患者さんや点滴施行中の患者さんが点滴のin量に対して尿量が少なかった場合は、医師にも報告・指示受けの状況が出てきます。そのため、その経過を申し送る必要があります。

1-2 <1stステップ②>【新たな入院患者さん】申し送り必須の9項目

新たな入院患者さんが入った時は、その患者さんの基本となるデータを整理して揃えておきましょう。これから治療やケアをしていく上で、患者さんや家族、看護師側との情報の相違があれば、必要なケアが行えなかったり、治療に影響が出ることもあるため、以下の9項目は申し送り必須の項目です。

【新たな入院患者さん】申し送りすべき9項目

【項目1】氏名、年齢、性別等の個人情報
【項目2】担送、護送、独歩等の移送区分
【項目3】病名、主訴
【項目4】アレルギー(有の場合)
【項目5】既往歴(何年、疾患のみ)
【項目6】現病歴
【項目7】一般状態(現在の病状のみ)、検査データ
【項目8】インフォームドコンセントの内容
【項目9】医師の指示内容(安静度、食事、特殊指示)

入院して経過が長い患者さんより、新たな入院患者さんの方が情報が点在してし、まとまっていない場合もありますが、項目ごとに整理しておけば申し送りで聞かれてもすぐに答えることができるでしょう。

【項目1】氏名、年齢、性別等の個人情報

氏名は正しく把握しておきましょう。

例えば、同じ病棟や病室に同じ苗字の患者さんが入った場合などは、ケア時の患者さん間違いを防ぐために正確に確認しておく必要があります。

【項目2】担送、護送、独歩等の移送区分

これは患者さんの移送区分です。これは普段の移送区分の把握でもあり、災害時避難誘導の際の移送判断にも使用されます。

この避難誘導の基準で言えば、担送は介助者が2名以上は必要、護送は介助者が1名で非難が可能、独歩は誘導があれば1人で非難できる患者さんと判断されます。この評価である程度の病状も把握できるでしょう。

【項目3】病名、主訴

その患者さんの病名と主訴は簡潔にまとめておきましょう。

【項目4】アレルギー(有の場合)

アレルギーの有無は食事によるものと、薬によるものがあります。入院となれば、病院食の提供もあるでしょうから食事のアレルギーの確認は必要です。

また、薬に関しては、特に抗生剤などを使用する場合はアレルギーや副作用に注意して観察していく必要があるので事前に確認しておきましょう。

入院中に追加で検査が必要になり、その際に使用する前投薬や鎮静剤などにもアレルギーに引っかかる項目もあります。

アレルギー有りの場合は、赤文字などで全員に周知できるようにカルテにも記載がしてあるかと思いますので確認しておきましょう。

【項目5】既往歴(何年、疾患のみ)

入院に関する病気の他に、既往歴などがあれば、「いつ、何の疾患なのか」を把握しておきましょう。

例えば、「〇年(〇歳時)、大腸がん、手術歴あり」や「〇年(〇歳時)、脳出血」など、大きな病気や手術の経過のある場合はその後の後遺症の有無にもつながってきます。

【項目6】現病歴

現病歴とは、どういった症状や経緯で入院になったかということです。

症状が出て受診したのか、自宅で倒れて救急搬送されたのかなど、入院までの経緯を簡潔にまとめておきましょう。

【項目7】一般状態(現在の病状のみ)、検査データ

新規の入院患者さんの場合は、入院時現在の一般状態や入院時の検査データ内では異常値をざっくり把握しておきましょう。

検査データの情報に関しては、現病歴にかかわる部分を抜粋して情報収集しておくとよいです。

例えば、「感染症で入院の患者さん→感染兆候にかかわる検査数値(CRPやWBCの数値など)」を中心に調べておくなどです。このようにしておくことで、今後の経過を追っていくときに病状把握の指標にもなります。

【項目8】インフォームドコンセントの内容

入院時には医師から、入院が必要な理由や今後の治療方針について説明を受けているはずです。この入院時のインフォームドコンセントの内容については、外来の看護師から受け入れを行う際に聴取しておく情報です。

そこでの情報共有は、今後の治療の基本となりますからしっかりと押さえておきましょう。

【項目9】医師の指示内容(安静度、食事、特殊指示)

入院となれば、治療方針を決定する医師から指示をもらう必要があります。指示内容は診療の補助を行う看護師には欠かせませんので、しっかり申し送りするようにしましょう。

2 <2ndステップ>ノート型確立:申し送りのポイントを洗い出してノートに項目を列挙する

2ndステップはノート型の確立です。申し送りすべき内容を時間がない中でキレイに整理してノートに書くのは至難の技ですし、その難しさにチャレンジする必要はありません。その都度簡単にメモを取っておけば良いのです。
申し送りノート 書き方 2nd Step
メモ取りを短時間で済ませるコツは最初にメモする項目を列挙しておくことです。最初に実際の申し送りノートを見てください。

申し送りノート 実例
実際のノートの項目を整理すると以下のようになります。

申し送り項目memo
患者氏名
状態・疾患
バイタルサイン
精神面
点滴
頓服薬
導尿
次看護師への依頼

ここでは産婦人科で帝王切開となった患者さんを例に項目を洗い出しています。具体的に見ていきましょう。

【事例】産婦人科で帝王切開となった患者さん

帝王切開後は麻酔薬によるものや分娩によるものなどさまざまな合併症の症状が出るおそれがあります。また手術の傷の痛みに加えて子宮が収縮する際の痛みである後陣痛もあるため痛みをうったえる患者さんも少なくありません。帝王切開後は特に合併症や副作用の有無、全身状態やバイタルサインを入念にチェックする必要があります。

さらに帝王切開後は患者さんの精神的なケアも大切です。「経膣分娩を希望していたのに帝王切開になってしまった」という失望感や赤ちゃんへの後遺症の心配などで精神的に不安定になる方もいます。緊急帝王切開の場合はより強くその傾向が出るでしょう。

【ポイントの整理】
このような患者さんの背景をもとに申し送りで伝えるべきポイントを整理してみましょう。

  • バイタルサインや全身状態は勤務時間中に安定していたかどうか、安定していないならどういった状態でどのような処置をしたか

  • 精神的に安定しているかどうか、安定していないようであればどのような対応を行ったか

  • 点滴を交換した時間や量(看護計画通りなら省略可)

  • 痛み止めなど頓服薬を使用した場合は薬の内容と使用した時間

  • 導尿している場合は破棄した時間と量・性質

【申し送りノートの項目例】
これらのポイントをおさえるための申し送りノートの項目は以下の例のようになります。

申し送り項目memo
患者氏名
状態・疾患
バイタルサイン
精神面
点滴
頓服薬
導尿
次看護師への依頼

なお、複数の患者さんの定型文を同じ用紙に記入していると、情報の整理がしづらい場合があります。できれば1人の患者さんにつき1枚のメモやノート1ページを使用するようにしましょう。

3 <3rdステップ>テンプレ化:ポイントを抑えた定型文を用意し当てはめる

メモをしっかりとっただけでは申し送りはうまくできません。3つ目のステップでメモしたことを読み上げれば申し送りが済むよう、定型文を用意しましょう。
申し送りノート 書き方 3rd Step
最初のうちは少々手間がかかりますが、用意した定型文をノートに書くことをおすすめします。慣れてくるとメモを見ただけで頭の中で文章を作れるようになります。

上述の帝王切開の手術後に入院している患者さんを例に考えてみます。

【定型文例】帝王切開の手術後に入院している患者さん
( 名前 )さん、( 状態・疾患 )のため、本日( 時間 )より( 薬名 )が使用開始となりました。使用開始後より( トラブルの有無など )。使用が開始となり、現在のところ症状は( 落ち着いた、まだ変わらないなど )。( その他、患者さんからの訴えや優先順位の高いその他の項目があれば申し送る )。(次の勤務の看護師へ依頼事項)。

上記の括弧書きに申し送りノートに患者さんごとにメモした内容をあてはめていきます。

【メモの例】
上述した実際のノートを整理すると以下のようになります。

申し送り項目memo
患者氏名○○号室の○○さん
状態・疾患術後:帝王切開
バイタルサイン安定
精神面不安あり。退院までの流れ説明
点滴貧血:鉄剤を本日朝食後から処方予定
頓服薬×時×分に鎮痛薬△△を投与
導尿○時○分に尿バッグ交換
次看護師への依頼鎮痛薬は前回投与から〇時間後の✖時以降でお願い
【メモを当てはめた申し送り文例】
( ○○号室の○○さん )さん、( 帝王切開 )のため、本日( ×時×分 )より( 鎮痛薬△△ )が使用開始となりました。使用開始後より( トラブルは無く )、現在のところ症状は( 落ち着いています )。( 採血の結果、貧血が見られたので鉄剤を本日朝食後から処方予定です )。(鉄剤は薬剤部から届いています。○○号室のケースに入れてありますので、朝食までに○○さんに渡し服薬の説明をお願いします。鎮痛薬は前回投与から○時間後の×時以降でお願いします。)。

その他、定型文を自分なりに持っておくと項目の洗い出しや当てはめがパターン化できるためより効率的に申し送りを行うことができます。もっといろいろな定型文を知りたい方は【申し送りの苦手意識を劇的に改善するために実践すべきこと総まとめ!】をご参照ください。

4 効果的な申し送りノートを書くためにおさえるべき3つのポイント

申し送りノートを作成するうえでは、以下の3つのポイントをしっかり抑えることでスムーズにメモを書けるようになります。

  • 患者さんの病態をしっかり理解する
  • 看護計画に基づき問題点に優先順位をつける
  • 申し送りする看護師への依頼事項を整理する

これを抑えたうえで申し送りノートを作成しないと、ページ数が嵩んだり、書くことに時間を取られてしまい他の業務に悪影響が出てしまうからです。

下記でそれぞれのポイントについて詳細に解説しますが、最初はなかなか難しいかもしれません。

しかし、毎回の勤務で繰り返し行っていれば、これらの作業にも慣れてくるはずです。

そうすると、自然と申し送りに必要な情報かどうかを判別できるようになってきます。少し時間がかかるかもしれませんが、根気よく続けてみてください。

4-1 患者さんの病態をしっかり理解する

申し送りでは自分が勤務していた時間における患者さんの状態を伝えます。申し送りのコツといった技術的な面も大切ですが、まずは患者さんがどのような病気・ケガで入院していてどの程度の症状があるのかといった基本的な内容をしっかりおさえておきましょう。

患者さんに関する基礎的な情報をもっていることで、その患者さんに対して「どのようなケアをしなければならないか」「どのような状態になったら危険か」などと気を付けるべきポイントが見えてくるでしょう。これらのポイントをもとに勤務時間内の患者さんの病態をチェックし、申し送りで伝える内容を考えればよいのです。

4-2 看護計画に基づき問題点に優先順位をつける

患者さんの病態を把握したうえで見えてくる看護上の注意点と看護計画とを照らし合わせ、問題点に優先順位をつけることも大切です。

「看護計画で設定された目標に対して患者さんの現在の状態はどうか」「今後どういった点に留意すれば患者さんの回復を看護計画に沿ってサポートできるか」ということに注目し、伝えたほうがよいと思われることを重要度の高い順に整理しましょう。

優先順位の高いものは申し送りで伝えられるように申し送りノートのメモしていきます。優先順位の低いものはメモはせず頭の中で記憶して置き、申し送り時に覚えていれば簡単に口頭で伝えるか、看護記録に簡単に残しておくなどしておくと申し送りの時間を有効に使えるでしょう。

4-3 申し送りする看護師への依頼事項を整理する

上述したポイント2つを意識できるようになってきたら、次の勤務時間帯に働く看護師に、その患者さんのどういったところに気を付けて看護ケアをしてほしいかを考えながら看護ケアを行い、申し送りノートにメモするようにしましょう。

申し送りは自分の勤務時間の報告と次に勤務する看護師への依頼というこの2つの構成と捉えてください。

かみ砕くと、自分の勤務時間の状況説明と看護ケアの途中経過の報告、途中経過である以上、自分が帰った後はこうしてくださいという話までが必要ということです。

5 まとめ

申し送りは忙しい時間帯に重なることが多く時間も相応にかかるため廃止する病院も増えてきていますが、患者さんに継続的な看護を行うためには前の勤務時間帯の担当看護師から次の担当看護師への情報伝達は不可欠です。

申し送りが苦手という方は「患者さんの病態をしっかり理解する」「看護計画と照らし合わせて伝える必要があると思われる情報に優先順位をつける」「次の担当看護師にどのような対応をしてほしいか具体的に伝える」といったポイントに気を付けながら申し送りの内容を考えるとよいでしょう。

申し送りで伝える内容を上手に整理するには、申し送りノートを定型化することが効果的です。

この記事で紹介したような申し送りノートであれば該当箇所に書き込んでいくだけなので比較的時間をかけずに情報をまとめられるでしょう。記入した情報を色分けするなどし、伝えるべき内容を精査すれば自然と申し送り内容もまとまってくるはずです。

今回ご紹介した申し送りノートの書き方3 Stepを日々実践していけば苦手意識も徐々に和らいでいくと考えられます。自信をもって申し送りできるようになる日まで毎日コツコツと積み重ねていきましょう!

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