【看護実践】看護師必見!誰でも実践できる申し送りノートの書き方のコツ

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【看護実践】看護師必見!誰でも実践できる申し送りノートの書き方のコツ

皆さん、申し送りノートは思うように書けていますか?きっと、多くの方が看護学生時代に作った申し送りノートと同じようには作成できず困っているのではないでしょうか。

実際に働き始めると、申し送りノートをしっかり作成する時間が無いことに気づくと思います。そこで、今回は実践向けの申し送りノートの書き方を紹介します!

申し送りに苦手意識を持っている方も少なくないと思います。実践向けの申し送りノートの書き方を学んで実践することで苦手意識も改善されることを期待しています。

実践向けの申し送りノートの書き方を知りたい方、申し送りが苦手な方は是非参考にしてください。

1 申し送りのポイントを洗い出してノートに項目を列挙する

申し送りすべき内容を時間がない中でキレイに整理してノートに書くのは至難の技ですし、その難しさにチャレンジする必要はありません。その都度簡単にメモを取っておけば良いのです。また、メモ取りを短時間で済ませるコツは最初にメモする項目を列挙しておくことです。最初に実際の申し送りノートを見てください。

申し送りノート 実例
実際のノートの項目を整理すると以下のようになります。

申し送り項目 memo
患者氏名
状態・疾患
バイタルサイン
精神面
点滴
頓服薬
導尿
次看護師への依頼

ここでは産婦人科で帝王切開となった患者さんを例に項目を洗い出しています。具体的に見ていきましょう。

【事例】

帝王切開後は麻酔薬によるものや分娩によるものなどさまざまな合併症の症状が出るおそれがあります。また手術の傷の痛みに加えて子宮が収縮する際の痛みである後陣痛もあるため痛みをうったえる患者さんも少なくありません。帝王切開後は特に合併症や副作用の有無、全身状態やバイタルサインを入念にチェックする必要があります。

さらに帝王切開後は患者さんの精神的なケアも大切です。「経膣分娩を希望していたのに帝王切開になってしまった」という失望感や赤ちゃんへの後遺症の心配などで精神的に不安定になる方もいます。緊急帝王切開の場合はより強くその傾向が出るでしょう。

【ポイントの整理】
このような患者さんの背景をもとに申し送りで伝えるべきポイントを整理してみましょう。

・バイタルサインや全身状態は勤務時間中に安定していたかどうか、安定していないならどういった状態でどのような処置をしたか
・精神的に安定しているかどうか、安定していないようであればどのような対応を行ったか
・点滴を交換した時間や量(看護計画通りなら省略可)
・痛み止めなど頓服薬を使用した場合は薬の内容と使用した時間
・導尿している場合は破棄した時間と量・性質

【申し送りノートの項目例】
これらのポイントをおさえるための申し送りノートの項目は以下の例のようになります。

申し送り項目 memo
患者氏名
状態・疾患
バイタルサイン
精神面
点滴
頓服薬
導尿
次看護師への依頼

なお、複数の患者さんの定型文を同じ用紙に記入していると、情報の整理がしづらい場合があります。できれば1人の患者さんにつき1枚のメモやノート1ページを使用するようにしましょう。

2 ポイントを抑えた定型文を用意しておく

なお、複数の患者さんの定型文を同じ用紙に記入していると、情報の整理がしづらい場合があります。できれば、1人の患者さんにつき1枚のメモやノート1ページを使用するようにしましょう。

メモをしっかりとっただけでは申し送りはうまくできません。メモしたことを読み上げれば申し送りが済むよう定型文を用意しましょう。最初のうちは少々手間がかかりますが、用意した定型文をノートに書くことをおすすめします。慣れてくるとメモを見ただけで頭の中で文章を作れるようになります。

上述の帝王切開の手術後に入院している患者さんを例に考えてみます。

【定型文例】
( 名前 )さん、( 状態・疾患 )のため、本日( 時間 )より( 薬名 )が使用開始となりました。使用開始後より( トラブルの有無など )。使用が開始となり、現在のところ症状は( 落ち着いた、まだ変わらないなど )。( その他、患者さんからの訴えや優先順位の高いその他の項目があれば申し送る )。(次の勤務の看護師へ依頼事項)。

上記の括弧書きに申し送りノートに患者さんごとにメモした内容をあてはめていきます。

【メモの例】
上述した実際のノートを整理すると以下のようになります。

申し送り項目 memo
患者氏名 ○○号室の○○さん
状態・疾患 術後:帝王切開
バイタルサイン 安定
精神面 不安あり。退院までの流れ説明
点滴 貧血:鉄剤を本日朝食後から処方予定
頓服薬 ×時×分に鎮痛薬△△を投与
導尿 ○時○分に尿バッグ交換
次看護師への依頼 鎮痛薬は前回投与から〇時間後の✖時以降でお願い
【メモをあてはめた申し送り文例】
( ○○号室の○○さん )さん、( 帝王切開 )のため、本日( ×時×分 )より( 鎮痛薬△△ )が使用開始となりました。使用開始後より( トラブルは無く )、現在のところ症状は( 落ち着いています )。( 採血の結果、貧血が見られたので鉄剤を本日朝食後から処方予定です )。(鉄剤は薬剤部から届いています。○○号室のケースに入れてありますので、朝食までに○○さんに渡し服薬の説明をお願いします。鎮痛薬は前回投与から○時間後の×時以降でお願いします。)。

その他、定型文を自分なりに持っておくと項目の洗い出しや当てはめがパターン化できるためより効率的に申し送りを行うことができます。もっといろいろな定型文を知りたい方は【申し送りの苦手意識を劇的に改善するために実践すべきこと総まとめ!】をご参照ください。

3 効果的な申し送りノートを書くためにおさえるべき3つのポイント

申し送りノートを作成するうえでは、以下の3つのポイントをしっかり抑えることでスムーズにメモを書けるようになります。

・患者さんの病態をしっかり理解する
・看護計画に基づき問題点に優先順位をつける
・申し送りする看護師への依頼事項を整理する

これを抑えたうえで申し送りノートを作成しないと、ページ数が嵩んだり、書くことに時間を取られてしまい他の業務に悪影響が出てしまうからです。

下記でそれぞれのポイントについて詳細に解説しますが、最初はなかなか難しいかもしれません。しかし毎回の勤務で繰り返し行っていれば、これらの作業にも慣れてくるはずです。

そうすると、自然と申し送りに必要な情報かどうかを判別できるようになってきます。少し時間がかかるかもしれませんが、根気よく続けてみてください。

3-1 患者さんの病態をしっかり理解する

申し送りでは自分の勤務時間中の患者さんの状態を伝えます。申し送りのコツといった技術的な面も大切ですが、まずは患者さんがどのような病気・ケガで入院していてどの程度の症状があるかといった基本的な内容をしっかりおさえておきましょう。

患者さんに関する基礎的な情報をもっていることで、その患者さんに対して「どのようなケアをしなければならないか」「どのような状態になったら危険か」などと気を付けるべきポイントが見えてくるでしょう。これらのポイントをもとに勤務時間内の患者さんの病態をチェックし、申し送りで伝える内容を考えればよいのです。

3-2 看護計画に基づき問題点に優先順位をつける

患者さんの病態を把握したうえで見えてくる、看護上の注意点と看護計画とを照らし合わせ、問題点に優先順位をつけることも大切です。

「看護計画で設定された目標に対して患者さんの現在の状態はどうか」「今後どういった点に留意すれば患者さんの回復を看護計画に沿ってサポートできるか」ということに注目し、伝えたほうがよいと思われることを重要度の高い順に整理しましょう。

優先順位の高いものは申し送りで伝えられるように申し送りノートにメモしていきます。優先順位の低いものはメモはせず頭の中で記憶して置き、申し送り時に覚えていれば簡単に口頭で伝えるか、看護記録に簡単に残すなどしておくと、申し送りの時間を有効に使えるでしょう。

3-3 申し送りする看護師への依頼事項を整理する

上述したポイント2つを意識できるようになってきたら、次の勤務時間帯に働く看護師に、その患者さんのどういったところに気を付けて看護ケアをしてほしいかを考えながら看護ケアを行い、申し送りノートにメモするようにしましょう。

申し送りは自分の勤務時間の報告と次に勤務する看護師への依頼というこの2つの構成と捉えてください。

かみ砕くと、自分の勤務時間の状況説明と看護ケアの途中経過の報告、途中経過である以上、自分が帰った後はこうしてくださいという話までが必要ということです。

4 まとめ

申し送りは忙しい時間帯に重なることが多く、時間も相応にかかるため廃止する病院も増えてきていますが、患者さんに継続的な看護を行うためには前の勤務時間帯の担当看護師から次の担当看護師への情報伝達は不可欠です。

申し送りが苦手という方は「患者さんの病態をしっかり理解する」「看護計画と照らし合わせて、伝える必要があると思われる情報に優先順位をつける」「次の担当看護師にどのような対応をしてほしいか具体的に伝える」といったポイントに気を付けながら申し送りの内容を考えるとよいでしょう。

申し送りで伝える内容を上手に整理するには、申し送りノートを定型化することが効果的です。

この記事で紹介したような申し送りノートであれば、該当箇所に書き込んでいくだけなので比較的時間をかけずに情報をまとめられるでしょう。記入した情報を色分けするなどし、伝えるべき内容を精査すれば自然と申し送り内容もまとまってくるはずです。

今回ご紹介したコツを日々実践していけば苦手意識も徐々に和らいでいくと考えられます。自信をもって申し送りできるようになる日まで毎日コツコツと積み重ねていきましょう!